https://mp.weixin.qq.com/s/XpTmda6k7P-H9xmYab4Ong 本文摘录自“向日葵讲座”第16期 主讲嘉宾:郭海霞 郭海霞,南方医科大学南方医院儿科副主任医师,副教授,医学博士。 管理负责人:王博/鲁聪聪 主持负责人:祁冰 文字整理:袁琳/张明芳/吴培煌 1. 治疗结束后五年内不复发是不是就是治愈了? 神经母细胞瘤的复发一般都是在一年内。统计的都是五年生存率,基本上五年不复发,之后复发的概率就非常小。也会有在七八年之后复发的,但是概率比较低。 2. 结疗后几年内容易复发,概率有多大? 一年内容易复发,复发概率要看开始的评估是不是高危,还有发生部位,比如骨、骨髓、脑,这些部位复发概率非常大。 3. 复发后用什么方案化疗效果会更好? 如果是强化疗停止后复发的,可以用回原来的方案,甚至可以加大剂量。如果是在化疗中复发,说明已经耐药,要换方案,我们常用的有伊立替康、替莫唑胺、紫杉醇、多西他赛,加一些靶向药物联合使用效果会更好。 4. 复发的治疗方案有哪些? 要联合治疗,比刚发病时候的治疗手段更加要多一些,包括缓解后的CAR-T治疗,自体干细胞移植,或者是半相合的造血干细胞移植。 5. 神母做热疗有效果吗? 神经母细胞瘤做热疗可以,但是不主张做,认为没有多少效果。 6.神经病母细胞瘤四期骨转移,可以手术吗?治愈机会有多大?手术后容易复发吗? 如果是广泛骨转移,那当然是不能手术。如果是局部的,第一要看病灶数量(一个还是两个?);其二是看部位,如果是在长骨,比如手脚(即上、下肢),这些情况是可以的;但若出现在关节部位,手术也很难保证清除干净,后续的化疗还有其他的治疗是一定需要的。 骨转移通过以上这些手段达到缓解,然后做移植的话,国外的数据显示治愈机会都有60~70%。目前来说,如果仅是化疗、手术、放疗的话,治愈机会也就30%多。 手术后确实是容易复发,因为医生进行手术不可能切除太大面积,残留的细胞就有机会复发。当然,这个前提是只有骨转移其他部位没转移的情况。 7.我孩子基因扩增,如果复发的话,是否很难控制? 即使基因不扩增,复发机会一样是有的。是否难控制要看治疗的选择和效果。我们目前能用的手段都用上了,还是有30~40%的孩子病情是难控制的。有60%多经过CAR-T治疗、造血干细胞移植后是可以控制。 8.一期患儿原位复发再长出来,没转移,再次手术后行六期化疗,现结疗三年,这种情况预后怎样? 答:如果N-myc基因检测是阴性的话,预后是不错的。 9.神经母细胞瘤患儿结疗两个月就复发了,骨转移,曾使用环磷酰胺、顺铂、阿霉素,请问还有什么方案可以采用? 可以用回原来的化疗方案。因为他是结疗两个月复发,可以用回原方案,有部分也是缓解;不行则可以换伊立替康、替莫唑胺,长春新碱,也就是我们所说的VIP方案。当然不同单位有不同的选择。有一部分是可以缓解的,缓解之后再做后续的治疗,他的希望很大。 如果通过化疗和靶向治疗病灶能局限在一个部位,可以做手术,后续再做CAR-T治疗,造血干细胞移植,放疗,维持治疗。走的路还是比较艰难比较长,但是都是有希望的。
https://mp.weixin.qq.com/s/gzMiro0f-dsjj5lJR-7Pkg 本文摘录自“向日葵讲座”第16期 主讲嘉宾:郭海霞 郭海霞,南方医科大学南方医院儿科副主任医师,副教授,医学博士。 神经母细胞瘤难治、易复发是指什么? 难治性的神经母细胞瘤是指经过2~4个疗程诱导化疗后,疗效评价为化疗中进展的(即化疗过程中,肿瘤还在增长)。 复发性的定义,是神经母细胞瘤经过多学科的综合治疗,包括手术、化疗、放疗后达到缓解(即肿瘤已经没有了),但是在之后4周在原发部位或者其他部位又出现新的病灶,这叫复发性的神经母细胞瘤。 神经母细胞瘤的治疗流程有哪些? 目前,国际上对神经母细胞瘤的治疗包含化疗、放疗、手术(三大常规手段),还有造血干细胞移植,靶向治疗及生物免疫治疗。 第一治疗阶段是诱导阶段。诱导的意思是,用化疗等手段把大的肿瘤尽量缩小到能进行手术或放疗的地步。 第二大阶段就是巩固阶段,这时,我们可以通过利用自体造血干细胞移植,或是异体造血干细胞移植,包括完全没有血缘关系的和半相合的这种清髓性的化疗巩固。 清髓性实际上就是用非常强的化疗药,把患儿骨髓里边所有自己的细胞清掉,让免疫功能正常的供者(造血干细胞捐献者)的细胞长进去。这种清髓性化疗是一定要有造血干细胞移植的支持才能做的化疗。 因为这种化疗是非常强的,一般的化疗达不到这种治疗的深度。这种深度的化疗如果没有造血干细胞支持的话,患儿的白细胞、红细胞、血小板都长不上来,会因为感染、出血或其他情况,导致治疗失败。 第三阶段是清除微小残留病的阶段。在这个阶段,国内一直用顺式维甲酸或者是白介素2(IL-2)。国外现在对GD2抗体或者疫苗治疗已经开展得比较好。 国内外对神经母细胞瘤的治疗都需要经过这三个阶段:国外也是先通过化疗把肿瘤打到能进行手术,然后在此期间一般再化疗3~5个疗程,再采集患儿的自体干细胞(即孩子自己的干细胞)进行储存。 不能在非常多的化疗疗程之后,才去考虑采集干细胞储存,因为太多化疗疗程后,孩子的造血功能已经不适合做造血干细胞储存,造血干细胞的质量和活性都比较差。 治疗期间如果发现有残留的原发灶或者局部转移灶,可以通过手术切除;至于放疗,如果是需要做移植的话,放疗是放在移植后边的。这些阶段之后,在国外是用抗GD2的抗体或疫苗来清除微小残留病,或是分化治疗。 目前,国内能选择的治疗难治、复发型的神经母细胞瘤方案可以说比以前多了很多:比如说GD2的CAR-T治疗,还有GD2 CAR-T治疗之后要接着做造血干细胞移植(这样才能巩固GD2的治疗效果),才能提高患儿的长期生存,减少复发。 以我们单位的治疗流程来说,目前跟国外的治疗流程差不多:就是在经过化疗几个疗程达到非常好的反应的情况下进行手术,并在这个阶段采集自体干细胞储存,再接着化疗两个疗程以进一步清除微小残留病灶; 有条件的就做CAR-T细胞治疗,然后衔接做自体干细胞移植,或者半相合的外周造血干细胞移植;瘤床(即原发病灶的部位)虽然已经通过手术切除了,也要做瘤床的放疗。之后正规是要做CAR-T来再次清除微小残留病灶,再用顺甲酸以及其他的药物联合维持治疗。 如何避免复发或减少孩子的复发率? 关键就在早期的诊断、正确选择、合理而及时的治疗,这样才能明显地改善预后和降低治疗成本。另外,复发后也不要放弃,因为综合治疗可以使部分患儿再次缓解,再进行移植,通过合适的单位、合适的供体、合适受体的状态,有希望达到好的治疗效果。 复发后的治疗方案有哪些? 首先谈一下化疗,加大化疗强度可以提高肿瘤反应率。所以对复发后的孩子我们有一些方案可以选择,比如说既往有效的方案,可以加大化疗剂量,或者是换未使用过的化疗药,像伊立替康、替莫唑胺、多西他赛等,不同单位都有自己的方案。 神经母细胞瘤复发后有一部分是可以再次缓解的,在再次缓解后马上进入CAR-T治疗,或造血干细胞移植,而不是无限地看化疗的效果,等化疗耐药后再换其他方案。以前的患者可以有五线六线七线的方案,到最后孩子是受不了的,化疗不能无限制地用下去。
https://mp.weixin.qq.com/s/SqSG4feLhVEJLiGTjAnQmg 本文摘录自“向日葵讲座”第16期 主讲嘉宾:郭海霞 郭海霞,南方医科大学南方医院儿科副主任医师,副教授,医学博士。 管理负责人:王博/鲁聪聪 主持负责人:祁冰 文字整理:袁琳/张明芳/吴培煌 1. 在什么情况下放疗最好? 放疗是神经母细胞瘤的孩子一个重要的治疗手段。一般是在完整切除了病灶后做放疗。但是,有些复发的孩子或是化疗后不能完整切除的孩子,也可以做放疗缓解局部痛苦。 放疗的部位需要注意。如果是腹部的放疗,有条件时最好选择副作用相对少的放疗方式,比如螺旋断层放射治疗系统(即TOMO放疗)或者质子放疗——这些治疗效果跟普通的三维适形调强放疗差不多,但是副作用会减轻很多。 有些孩子病情无法控制,尤其是骨头痛这一类的孩子,也可用放疗来减轻疼痛症状。 2.八个月孩子化疗后血象一直不好有什么办法吗? 血象不好的话,化疗科医生会给予一些刺激因子,比如中性粒细胞减少可以打粒细胞刺激因子。有长效有短效的,长效的刺激因子建议在化疗后隔24~48小时就马上打,不要等到白细胞已经降到比较低的程度才打,那时起效就会比较慢了。血小板一直升不上来的可以打TPO(即刺激血小板生成的刺激因子)。当然也可以用中药来调理。中医对神经母细胞瘤疾病控制帮助不大,但对化疗过程中调节体质是有益的。 3.国内治疗神母低危组的存活率是多少? 国内治疗神母低危组的存活率有90%以上,这个跟国外的差不多,但问题是患儿到我们三级医院来的时候,基本上都是高危的。目前我的治疗组里边只有一个孩子是中危的,其他都是高危,并且是进行化疗后肿块缩小也不是非常理想的那种。 4.孩子准备手术切除原发灶后纵隔肿瘤,是不是一定要接受放疗?以后还会经常复发吗? 纵膈的神经母细胞肿瘤是非常棘手的,建议切除后要接受放疗。这个部位如果卷土重来,再次手术的机会是非常小的。进行放疗,也是要选择比较好的放疗手段或单位。 如果只是手术放疗的话,要看孩子开始的情况评估,如初诊的分期,基因表达,还有染色体有没有不好的指标如1P缺失;还有对化疗的反应,如果化疗反应不是很好,刚开始的血里边的乳酸脱氢酶这些非特异癌性指标很高的话,这些孩子复发的机率都是比较大的。 5. 移植会降低孩子以后的生活质量吗? 移植对孩子的生活质量多多少少都会有影响,但是从我经历的两个在成人和儿童做造血干细胞移植开展都不错的医院对比来看,移植对成人的生活质量的影响要远远大于孩子。 孩子的细胞再生能力是很强的,很多移植后的孩子,外表都看不出来他做过移植。只是,前提是移植前化疗次数不要太多,如果太多,孩子的整个身体已经受到很大的摧残,造血干细胞移植的副作用也会相对多。 例如感染机会或者心脏受影响(因为化疗药很多对心脏会有影响)。如果反反复复用一些影响心脏功能的化疗药,移植后长期的生活质量可能会因为心脏、肝脏等这些脏器的功能下降,而导致生活质量下降。 6.移植后用什么药? 国内因为没有马法兰静脉针剂和塞替派,我们是用BU,BU就是白消安,加上马法兰的口服剂。有些单位也会用CTX、VP16、还有马法兰,每个单位不一样。这些药物都会有一定的风险,移植前医生也会跟家属谈话,比如说有可能会引起肝静脉窦阻塞综合征,这个发生机会是比较大,因为跟这些预处理的药物有关。 7.关于移植与否,教授能否给出一些建议?听了很多关于移植后的问题,大家更多的是倾向于不移植,认为应该为复发留下治疗的余地。我希望听到教授专业的分析。 这个科普是非常必要的,而且参加科普的医生是不是在这一方面比较专长也很重要的。在十年前,神经母细胞瘤的移植一提出来,就会被所有人否决,在医疗界也是这样子的。但是现在这个已经不成为一个问题,尤其是半相合的造血干细胞移植。 如果进行移植的单位的移植水平很高的话,半相合的造血干细胞移植的副作用跟全相合的造血干细胞移植持平。并且半相合移植后的主动免疫要比全相合造血干细胞移植要好。不但如此,我今天反复强调的是要作供体的选择,除了HLA配型之外,还建议做KIR配型,选择主动免疫有可能更强一点的供体。 需不需要做移植,一定要医生评估。低危组和中危组的是绝对不需要移植。高危组的有30%的机会不复发,也可以不移植。问题是你怎么评估这70%高危的孩子是否需要移植?一个是发病时的情况,如发病时的基因,发病后对化疗的反应,以及孩子刚开始发病的部位,尤其是骨、骨髓,这些复发性会更大。当然很快复发的这类治疗效果真的是不好,有可能是家长在犹豫的时间,孩子已经失去了移植的机会。 8.患儿四期骨转,骨髓干净,基因扩增,包绕腹主动脉,是否要移植和放疗? 一般来说,其他肿瘤是希望把放疗往后拖,但是神经母细胞瘤的孩子,包绕腹主动脉的话,如果不能手术完整切除,需要先化疗尽量能打到比较干净。然后看N-myc基因扩增,我们都是评估它扩增比值是10以上的话是阳性(有些单位它的评估的标准不一样)。 这个情况如化疗后骨等转移部位肿瘤已控制而腹部病灶不能手术全切的话还是建议做一些局部的放疗。是否移植可以根据前面化疗缓解的情况,如果非常快缓解了,可以再观察一下。 9.骨髓转移且基因阳性做干细胞移植是否有助于预后?如果不做移植,出现复发情况再做移植是否预后不好? 当然是有助于预后,但是干细胞移植这是有概念上确定范围的,比如说是自体还是异体,异体又分为全相合或者是半相合。自体干细胞移植实际上对骨髓已经有侵犯(复发)的情况是不建议做的。自体干细胞移植的作用,其实就是一个强化疗后的支持治疗。 家长对治疗的选择是非常重要的。如果是出现复发,往往就是已经错失了移植的机会。所以通过跟医生的交流,医生的专业评估,需要做移植的要早做准备。 10. 复发后又做高危方案化疗,孩子的血象升不上去,能否进行异基因干细胞移植?风险高吗?哪里能做? 血象升不上去是指她骨髓复发,仍然有很多肿瘤细胞?还是指化疗后,因为反复化疗,孩子的骨髓的储存减少血象升不上去?这个回答是不一样的,如果是骨髓已经有侵犯导致血象升不上去,那做异基因干细胞移植也效果不好; 如果是复发后做了化疗,孩子已经缓解了,只是因为化疗的副作用血象升不上去,可以进行异基因干细胞移植,血象升不上去不是异基因干细胞移植的禁忌。有些患儿再生障碍性贫血,血象一直升不上去,照样可以做异基因干细胞移植。 异基因干细胞移植在不同单位风险不一样,有些没有开展或刚开展的,是认为风险很高的。在这里要跟家长强调的是,每一种治疗手段都是有风险的。 半相合造血干细胞移植北京人民医院可以做,我们医院对儿童的这块治疗经验也是相对不错的。 11. 化疗带来的远期副作用有多大?能恢复到正常吗?孩子化疗前骨髓穿刺显示N-myc(NS),请问是什么意思?Ki67 50% 意味着什么?这种情况下是否提示腹膜后的原发灶和骨髓在N-myc和Ki67两个指标显示的结果一致呢?对预后的影响? 不同的药物远期副作用不同,比如说常用的依托泊苷叫VP16,有发生第二肿瘤的副作用,但是它的发生率还是相对很低。 如果是开始化疗,孩子可以恢复到正常,时间很短;但是如果反复化疗,有些孩子在后期是恢复不了正常。 孩子化疗前骨髓穿刺显示N-myc (NS)指的是这个基因有表达;如果N-myc基因阳性往往是预后不好的。 Ki67 50%意味着它的肿瘤细胞增生的程度,即恶性程度还是比较高。 这个没有什么相关性,有些神经母细胞瘤孩子N-myc基因阴性,但是他的肿瘤的Ki67仍然很高。 对预后的影响主要是年龄和分期,根据N-myc基因扩增指数联合评估。比如4期患儿如果是一岁半前,N-myc检测阴性的话,效果还是不错的。如果是一岁半后,N-myc检测是阳性的,那预后相对不好。当然还要结合临床表现,转移的部位,对化疗的反应等等来评估。 12. 我们IV期高危原发后纵膈颈部腹部转移骨头骨髓没事,化疗10次放疗12次,三个部位都放疗过,没有移植,刚放疗完以后在需要再做些什么治疗?PET-CT显示没有活性灶。吃完维甲酸还需要继续吃中药调理还是定期复查,复查都是需要查哪些检查? 建议刚开始的这个活检病理片做GD2的染色,如果是两+以上(++)建议做CAR-T来清除微小残留病灶! PET-CT显示没有活性灶,尤其是骨的,没有活性灶,不一定表明没问题,可能只是化疗放疗后一个暂时的抑制,要结合MR或者是CT,看有没有肿块仍然存在。 如果IV期高危型的,单纯使用维甲酸复发机会仍然非常大。建议联合一些节拍治疗。现在我们对实体瘤有一个建议是节拍治疗,就是有一些药物可以口服就定期口服,然后有一个星期左右时间的停药休息,再进行下一个疗程。节拍治疗加上维甲酸的诱导分化,效果还是相对理想一点。 如果是原发灶的部位,当然需要查影像方面,还有抽血。以及以前有受影响的心肝脾肺肾等这些器官的功能检查,也都要做复查。
https://mp.weixin.qq.com/s/5WKt4fJc8yxzz8pRbw-JGQ
患病救助链接网站https://mp.weixin.qq.com/s/azulzISu2fwBzxMXpckTvg
原创2017-03-01歌伶神经母细胞瘤手册神经母细胞瘤发病初期,孩子一般没有特别明显的症状。家长可能发现孩子的肚子鼓了一点,或者皮肤上有一些瘀青——通常来说,这些都是成长中很常见的。正因如此,很多家长直到症状非常明显的时候才带孩子去医院检查,错过了治疗的最佳时机。由于神经母细胞瘤发病率低,早期症状又不明显,所以很难在发病初期发现。但如果家长能仔细观察,还是有机会发现可疑体征,尽早到医院去检查,从而掌握更有利的治疗时机。神经母细胞瘤的原发部位神经母细胞瘤的症状取决于肿瘤侵犯的部位,可能表现在原发部位,也可能表现在转移部位。神经母细胞瘤最典型的原发部位是肾上腺。在确诊时未发生转移的病例中,大约有40%原发于肾上腺,而在确诊时已经发生转移的病例中,大约有60%原发于肾上腺。总体来说,约有一半的病例原发于单侧肾上腺髓质,双侧肾上腺原发的病例少于1%。除了肾上腺,肿瘤也可能沿着脊柱,原发于从颈部到骨盆的交感神经链上的任何地方,如颈部(1%)、胸部(19%)、腹部非肾上腺的部位(30%)和骨盆(1%)。另有文献指出,神经母细胞瘤的原发部位包括:肾上腺(50%)、椎旁神经节(25%)、胸椎和纵膈后(20%)、颈部(1%)和骨盆(4%)。一般来说,神经母细胞瘤多数原发于肾上腺和脊柱周围。神经母细胞瘤原发于多个部位的病例(即多灶病例)较为少见,患者通常是婴儿,预后(即治疗后的生存情况)也通常较好。有文献报道,日本某医院的108个神经母细胞瘤病例中,只有8个多灶病例。这篇论文还研究了53个神经母细胞瘤的多灶病例,肿瘤的病理生物学特征表明,这些病例多数为神经节瘤(神经母细胞瘤的一种),并且MYCN基因不扩增,这些都是对预后有利的因素。神经母细胞瘤的原发部位和预后神经母细胞瘤的原发部位和预后相关。相对于其他病例,原发于肾上腺的病例的总体生存状况要差一些,而原发于胸部的预后较好。国际神经母细胞瘤风险组项目(International Neuroblastoma Risk Group Project)的科研人员对8369个神经母细胞瘤病例进行了统计,他们发现:原发部位在肾上腺的神经母细胞瘤和不良的预后特征密切相关。同其他病例相比,原发于肾上腺的病例分期为4期的比例更大,患者发病年龄小于18个月,有染色体畸变的比例也更高。如果神经母细胞瘤原发于肾上腺,其MYCN扩增的风险要大于原发在腹部的其他部位,而如果原发于脊柱周围,MYCN扩增的风险会显著降低。原发于胸部的病例比其他病例预后稍好,其MYCN扩增的风险也更低。通过对143个病例的跟踪比较,韩国的一项研究也表明,同其他病例相比,原发于腹部的神经母细胞瘤预后更差。对原发于骨盆的神经母细胞瘤,不同的研究(样本为数十到上百)有不同的结论。有的研究者认为因为初期症状不明显,原发于骨盆的病例更容易在晚期才被发现和确诊,但也有研究者认为原发于骨盆的病例预后较好。对于原发于胸部的病例,有研究认为其发病年龄相对更早,确诊时肿瘤未发生转移的比例更大,预后也相对更好。神经母细胞瘤的转移部位大约有50–60%的神经母细胞瘤患者,在确诊时肿瘤已经发生转移。常见的转移部位包括局部淋巴结、骨髓和骨骼,转移到肺部和中枢神经系统的则比较少见。对于18个月以下的患者,转移到肝和皮肤情况相对常见。对于4期患者来说,最常见的转移部位包括骨髓(87%)、骨骼(66%)、淋巴结(19%)和肝脏(17%),另外也可能转移到肺(5%)或脑。对于4S期的患者,常见的转移部位有肝脏(76%)、骨髓(61%)和皮肤(12%)。神经母细胞瘤的淋巴结转移和预后在国际神经母细胞瘤分级系统(International Neuroblastoma Staging System, INSS)中,原发部位同侧和对侧的淋巴结转移对应着不同的肿瘤分期。原发部位同侧的淋巴结转移对预后的影响较小,但如果淋巴结转移越过身体中线,到达了对侧体腔,患者的预后会明显变差。所以,对于发生淋巴结转移但没有扩散到身体对侧的病例,其肿瘤分期可以为2B;如果肿瘤已经跨过中线,转移到原发部位的对侧,分期就要升为3期甚至更高。有研究认为局部淋巴结转移主要影响一岁以上的患者,但也有研究对此持不同意见。神经母细胞瘤的症状和体征由于腹部肿瘤的病例最为常见,神经母细胞瘤的临床表现多为腹部肿块;当肿瘤侵犯其他部位时,患者也会出现其他的症状和体征。腹部或骨盆内的肿瘤可能会引起腹部膨隆,但通常无触痛。孩子可能会抱怨腹痛、不想吃饭,并出现体重下降。孩子也可能出现便秘或腹泻,排便习惯也可能发生改变;在少数情况下,可出现高血压。胸部和颈部的肿瘤可能表现为体表硬块,通常无触痛。如果肿瘤压迫到大静脉,会引起面部、颈部、手臂和上胸部肿胀,皮肤可出现蓝色或红色瘀斑。如果肿瘤压迫到颈部交感神经,孩子可能出现霍纳综合征,表现为眼睑下垂和单侧瞳孔缩小(两个瞳孔一大一小,见下图)。如果肿瘤挤压到喉咙或气管,可能导致咳嗽、呼吸和吞咽困难。头部的肿瘤可能会压迫脑部的神经和血管,引起头痛、头晕或意识改变。脊柱附近的肿瘤可能会压迫神经,影响感觉和行动能力,孩子在站立、走路或爬行时会受到影响。眼眶周围的肿瘤可能会造成眼周瘀青、肿胀、眼球突出。骨髓转移会导致贫血,表现为面色苍白,也可能导致血小板减少,表现为不易止血。骨骼转移会导致骨骼疼痛。如果肿瘤浸润到肝脏,肝脏会发生肿大,并可能造成呼吸窘迫、凝血紊乱、胃肠和肾脏功能损害,这些情况多见于三个月以内的婴儿患者。当患者发生皮肤或皮下转移时,皮肤可能会变成青色,这种情况也多见于婴儿患者。